（本厂长绘制的民航涂装的B2610号机右舷前部细节，机身前部上方有手写“中国民航”字样，驾驶舱后部写有表明飞机型号的“TU-154M”字样，下方为中国民航标志）

（本厂长绘制的民航涂装的B2610号机左舷后部细节，中部发动机两侧写有机号“B-2610”，垂直尾翼两侧绘有倾斜体的国旗图案）

1994年6月6日上午，一架西北航空公司所属的图154M型客机（编号B-2610)停在西安咸阳国际机场。准备执飞从西安到广州的WH2303航班任务。执飞机组5人：机长李刚强、教员辛天才、副驾驶杨民、领航员张南京、随机工程师康有发（机组人员1994年度体检结果均符合中国民航飞行人员体检标准。机组人员均持有该机型执照，并在有效期内）。乘务组9人，乘客146人，其中包括13名外籍和境外游客。计划飞往广州白云国际机场。该机于1986年11月在苏联古比雪夫飞机制造厂（现俄罗斯萨玛拉飞机制造厂）出厂，总寿命规定为30000小时，15000次起落，事发当日机龄8年（正常使用寿命为15年），该机自开始使用至事发当日共飞行12134小时26分，经历6409次正常起落。于1992年9月17日自俄罗斯莫斯科400厂第一次大修出厂，截止发生事故时，完成定期维修工作B检（每100小时）19次，Ⅰ型维修（每300小时）4次，Ⅱ型维护（每900小时）2次，Ⅲ型维护（每1800小时）1次。大修后使用2859小时/1452次起落。

早上8时整，机组执行起飞前执行单，启动引擎。8时11分，飞机经过滑行抵达主跑道。8时12分，飞机正常起飞。8时14分，机体发生异常性的飘摆，幅度较大。机组随即将这一情况报告地面塔台：飞机出现左右飘摆并伴随异响。

因此时机组还能勉强保持对飞机的控制，还能以400千米每小时的时速继续爬升，8时17分，飞机以这种摇摇摆摆的姿态飞过了西安市区上空，航向东南方。但在过程中摇摆幅度逐步加大，8时15分摇摆幅度已经达到左右15°。机组向地面报告：无法稳定飞机的飞行姿态。8时16分24秒，机组再次报告飞机姿态难以控制，左右摇摆的幅度已经达到左右20°，异响声增大。8时17分，机组再次报告左右摇摆幅度已经达到30°，已经失去了对飞机的手动控制。

8时18分06秒，眼见飞机已经无法手动控制，机组接通了自动驾驶仪，试图让飞机自动改出这种左右飘摆的不利姿态。仅仅过了5秒，自动驾驶仪非但无法改出飘摆姿态，反而加剧了飘摆，机组被迫切断了自动驾驶仪。8时19分，副驾驶杨民完全无法应对，教员辛天才接过了副驾驶指挥权，与机长李刚强共同试图尽力控制住飞机，但一切无济于事。飞机的摇摆持续加重，飞机偏离了既定航线，开始向右作不规则的转弯。驾驶舱内响起倾斜角度过大的警告声，机组陷入慌乱，相互见通话次数明显增加，机组一边竭力试图控制住飞机，一边竭力向地面求助，但是就是没有人想起进行处理飘摆的检查单及改出程序。此时的飞行高度4717米。

（本厂长绘制的西北航空B-2610号左舷后部细节，机体后部两侧上方可见英文“中国西北”，“B-2610”机号位于中部发动机两侧，左右发动机外侧涂有表明飞机型号的TU-154M字样，垂尾两侧绘有中国西北航空的标志“地球飞天”）

8时22分27秒，飞机出现自动抬头现象，仰角达到20度，速度降到380千米每小时，驾驶舱内持续响起刺耳的失速告警声。8时22分30秒，飞机突然向左滚转，接着进入大角度、高速度俯冲，侧倾角达到70度。在12秒中，B-2610号机从4717米疾速下降到2884米，平均每秒下降150米，空速达到747千米每小时，超速警告响彻驾驶舱。飞机航向由原来的250°瞬间左转到110°，严重过载远远超过了飞机额定的承受能力（最大法向过载2.7G，最大侧向过载1.4G）。

8时22分44秒，B-2610号机驾驶舱语音记录传来“哐！哐！”两声机体断裂巨响，随即黑匣子停止记录。飞机在2884米高度上空中解体。残骸散落在距咸阳机场49公里处陕西省西安市长安县鸣犊镇的一片农田中。机上包括14名机组人员和146名中外乘客共160人全部遇难，无一幸存。成为中国民航史上死伤最为惨重的一场空难事故。

事后从事故现场收集的残骸检查后证实：自动驾驶仪安装座上有两个插头相互插错，即控制副翼的插头(绿色)插在控制航向舵的插座（黄色）中，而控制航向舵的插头(黄色)插在了控制副翼的插座（绿色）中。

在正常情况下，飞机离地后便成为自由体，当受到外界气流干扰时，会产生轴向角加速度，使飞机偏离预定状态。此时，安装在飞机上的阻尼器会产生阻止飞机偏离预定状态的阻尼力距，使飞机恢复到正常状态。但是，在控制航向阻尼与控制滚动阻尼两个插头相互插错的情况下，不仅未能产生稳定飞机姿态的作用，反而促使飞机反复偏航与滚动。因此，这两个插头的相互插错导致飞机的横向飘摆愈演愈烈，最终酿成飞机的方向舵、尾翼以及右机翼等相继折断而使飞机解体。

两个相互插错的插头导致飞机出现横向飘摆，最终使飞机在空中解体。但为什么会出现这样的差错，原因有几个方面：

次要客观原因：图154客机在设计上的固有缺陷

图-154飞机是20世纪60年代研制的产品，当时防错设计尚未普遍采用，因而方向舵、副翼舵机的插头为同一型号可以互插。尽管两者涂有不同颜色以示区别，出现插错的概率很低，但仍存在出错的可能性，但是这并不是直接原因，因为只要执行严格的检查程序，这种技术性的失误是完全可以避免的。

客观地说，更换安装架是一项较为简单的操作，各个插头与对应的插座上均涂有相对应的颜色，任何一个无色盲的操作者都能准确地将绿色插头插入绿色插座中，将黄色插头插入黄色插座中。1994年6月4日晚，一名从业10多年的电气工程师带着2名助手进行维修操作，却犯下了将两个插头相互插错而未检测出来的低级错误，这充分反映出从业人员的责任心及安全意识的缺失。

深层原因：中国西北航空公司质量保证体系不健全

西北航空B-2610号机空难事故是由多个因素构成的因果链未被及时切断所致，它充分表明，当时西北航空公司的质量保证体系非常不健全。由严密的“三检”（自检、复检和专职检验）为基础的质量保证体系是确保飞行安全的关键。对航空装备这类系统庞大、结构复杂、技术密集的高科技产品，要保证其使用安全可靠，无论是设计制造单位，还是使用维修部门，都必须对各个关键环节实行严格的“三检”制度。就此次空难事故而言，在直接操作人员出现操作失误，将两个插头相互插错的情况下，只要严格执行“三检”制度，就能及时纠正这一致命错误。遗憾的是，3名维修人员既未进行自检，也未进行复检。负有专职检验职责的值班主任擅离岗位，未能履行自己的职责。

这一事故的发生充分反映出当时西北航空公司的管理混乱，具体表现在以下3个方面。

值班主任玩忽职守，擅离岗位。负有专职检验责任和签发放飞权责的值班主任，不仅没有对维修过的设备进行检验，而且在维修人员尚未完成任务的清况下，竟然在空白的执行任务单上先行签字同意飞机放飞，而后提前离开自己的岗位。

违规操作。图154M型飞机维修大纲规定：在拆装自动驾驶仪安装架后，要进行4步检验：①通电阻尼自检；②通电阻尼内检；③性能参数测定；④试飞考验。然而，由于值班主任已在执行任务单上签字同意放飞，且已先行离开了工作岗位，3名维修人员在仅仅进行前两道检测程序(这两个程序检测不出插头插错)未发现问题的情况下，离岗而去，没有进行极其重要的第3道检测程序——性能参数测定，致使相互插错的两个插头再次未被检测出来。

应急处置指令受阻。当飞机遇到险情时，如何进行正确的应急处置，这是对管理体制的严重考验。面对飞机离地后越来越严重的横向飘摆，机长向地面指挥员寻问其原因，但因情况紧急，地面指挥一时也说不清楚，只好指示机长：“先将飞机上升高度而后返航”。此时，机长看到飞机越摆越严重，便果断下令：“关掉自动控制通道，改用手动操纵返航”。遗憾的是，随机电气工程师拒不执行这一指令，失去了避免这次空难事故的最后机会。

附：中国西北航空公司（简称，“西北航空”），成立于1989年12月6日，曾经是中国六大骨干航空公司之一，原总部设在中国陕西西安；曾用IATA代码“WH”，ICAO代码“CNW”。由于企业连年亏损，2002年时被中国东方航空集团收购，成为“中国东方航空公司西北分公司”。

性能数据（图154M）

乘员：机组5人+载员180人（最大）

长度：47.9米

翼展：37.55米

高度：11.4米

空重：55300千克

最大起飞重量：100000千克

最大商载：18000千克

发动机：三台索洛维耶夫D-30KU涡轮风扇发动机，单台10604马力。

经济巡航飞行速度：900千米每小时

实用升限：11900米

最大航程：6600千米

载重航程：3900千米